Бланк заявления на передачу

ЗАЯВЛЕНИЕ

От гр.

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей)

(почтовый адрес места жительства)

(какое имеет отношение к содержащемуся в ИВС (специальном приемнике))

Прошу принять передачу для

( фамилия, имя, отчество)

Опись предметов передачи

№

п/п

Наименование продуктов или вещей

Вес,

кг.

Количество

Примечания

Подпись заявителя

“

”

г.

Передачу разрешил

(Ф.И.О., должность сотрудника)

Передачу принял

(подпись принявшего передачу)

Передачу получил (а)

( подпись получившего передачу)

“

”

г.